El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (tabla 1). En condiciones fisiológicas, los más importantes son la insulina y la estimulación β-adrenérgica. Ambas aumentan la captación de potasio por la célula mediante la estimulación de la bomba de sodio-potasio adenintrifosfatasa (Na/K-ATPasa), que está situada en la membrana celular. Esta bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la célula por cada 3 mol de sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
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• Insulina: estimula rápidamente la entrada de potasio a las células estimulando la Na/K-ATPasa. La administración de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulínica intacta promueve la liberación de insulina e hipopotasemia.
• Estímulos adrenérgicos: la estimulación β2-adrenérgica por fármacos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta las cifras de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) intracelular, lo que a su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captación intracelular de potasio. Las catecolaminas también estimulan los receptores β2, favoreciendo la aparición de hipopotasemia en situaciones de estrés, como, por ejemplo, la liberación de adrenalina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas α-adrenérgicos, como la fenilefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la célula.
• Aldosterona: además de aumentar la excreción renal de potasio y la secreción de este catión por las glándulas salivales, las sudoríparas y el intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la célula.
• Cambios en el pH: en general, la acidosis metabólica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio ácido-base ejercen muy poco efecto en la distribución transcelular de potasio. En las acidosis inorgánicas (hiperclorémicas o con hiato aniónico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la célula y se produce una salida pasiva de potasio para mantener la electroneutralidad. Este fenómeno es menos acusado en las acidosis con hiato aniónico aumentado producidas por ácidos orgánicos (ácido láctico, ácido acetoacético o ácido β-hidroxibutírico), ya que éstos son más permeables y penetran más fácilmente en las células, con lo que reducen el gradiente eléctrico favorable a la salida de potasio de la célula. En la alcalosis metabólica ocurre lo contrario: el aumento del bicarbonato sérico provoca como mecanismo tampón la salida de hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las células se produce incluso cuando el pH no está en límites alcalóticos. Esta acción es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato, aunque, como veremos a continuación, es la medida menos eficaz.
• Hiperosmolalidad del líquido extracelular: la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia grave o administración de manitol favorece la salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra pasivamente potasio hacia el líquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.
• Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminación renal de potasio.
• Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorción distal de sodio y la secreción de potasio. La secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en la hipopotasemia.
• Excreción de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secreción de potasio.
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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra simplees de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente transtubularde potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular |
La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio sérico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/µl, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejándola durante algún tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se solventa separando con prontitud el plasma o suero de las células sanguíneas.
Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la mayoría de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitación de ingesta de potasio, el riñón es capaz de adaptarse y disminuir la eliminación urinaria a menos de 15 mmol/día. Las causas más frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusión de líquidos sin potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.
Las causas más frecuentes de hipopotasemia por redistribución transcelular ya se han comentado. La parálisis periódica hipopotasémica familiar es una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes, de 6-24 h de duración, de parálisis flácida que afectan al tronco y extremidades, inducidos por el paso masivo de potasio al interior de la célula. Una forma de parálisis periódica hipopotasémica está asociada al hipertiroidismo, especialmente en pacientes de raza asiática. La incorporación de potasio a las células de tejidos en rápido crecimiento también puede causar hipopotasemia, como ocurre tras la administración de vitamina B12 y ácido fólico en el tratamiento de la anemia megaloblástica, o el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia.
Las causas más frecuentes de pérdidas extrarrenales de potasio se originan en el tubo digestivo: diarrea, fístulas, adenoma velloso, etc. Determinadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las pérdidas cutáneas de potasio, como el ejercicio físico intenso con sudoración profusa y las quemaduras extensas.
De las causas de hipopotasemia por pérdidas renales de potasio (tabla 2), la más frecuente es el tratamiento con diuréticos, que en ocasiones se acompaña de hipomagnesemia. Ésta altera la reabsorción tubular de potasio, y es frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia. Las tubulopatías hereditarias, como el síndrome de Bartter y el de Gitelman (v. cap. 8), son enfermedades autosómicas recesivas que se caracterizan por hipopotasemia, alcalosis metabólica, aumento marcado de los niveles de renina y aldosterona, y resistencia a la acción presora de la angiotensina II. Los síntomas son generalmente de menor intensidad en el síndrome de Gitelman, que cursa además con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el síndrome de Bartter la excreción de calcio es normal o elevada. Los hallazgos de estas tubulopatías pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diuréticos. En este caso, la detección de diuréticos en orina es la prueba diagnóstica.
El hiperaldosteronismo o la hiperactividad mineralocorticoide son un factor relevante en muchas hipopotasemias, y constituyen el mecanismo principal en los casos de aldosteronismo primario. Un síndrome parecido lo produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene ácido glicirrínico y potencia el efecto mineralocorticoide del cortisol endógeno sobre el riñón. En ocasiones, en el síndrome de Cushing (especialmente en el paraneoplásico), la hiperactividad mineralocorticoide puede llegar a producir hipopotasemia. En la hipertensión vasculorrenal y en las lesiones arteriolares de la hipertensión arterial maligna, la isquemia renal aumenta la producción de renina y de aldosterona, favoreciendo las pérdidas renales de potasio. El síndrome de Liddle es un raro defecto genético en el canal del sodio de células del túbulo colector y se caracteriza por alcalosis hipopotasémica e hipertensión arterial dependiente del volumen, con supresión del eje renina-aldosterona. No mejora con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona, sino con triamtereno (antagonista del sodio, independiente de la existencia o no de aldosterona circulante).
En la tabla 3 figuran los medicamentos que pueden producir hipopotasemia y el mecanismo por el que actúan. Su conocimiento es de especial interés, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución en determinadas circunstancias, como en individuos con broncopatías tratados crónicamente con esteroides y teofilina, en los que la administración aguda de β-adrenérgicos puede inducir hipopotasemia e hipoventilación grave por parálisis muscular, o como en los sujetos con hepatopatías avanzadas, en los que la hipopotasemia puede precipitar una encefalopatía hepática al aumentar la amoniogénesis renal.
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La hipomagnesemia está presente en más del 40% de los pacientes con hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diuréticos o en la diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.
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K (orina) × osmolalidad (plasma) GTTK = ––––––––––––––––––––––––––––– K (plasma) × osmolalidad (orina) |
GTTK < 4: ausencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contorneado distal.
GTTK > 7: presencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contorneado distal.
Para el diagnóstico etiológico de la hipopotasemia, además de los iones en orina, es de gran utilidad la gasometría. Las pérdidas por diarrea se asocian a acidosis metabólica, mientras que en las causadas por vómitos o ingesta de diuréticos se observa alcalosis. La concentración de potasio en las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/l), pero en el jugo gástrico es de solamente 5-10 mEq/l. Por este motivo, las pérdidas de potasio en los vómitos o en la aspiración nasogástrica son limitadas. La hipopotasemia que se observa tras vómitos repetidos o en pacientes sometidos a aspiración nasogástrica se debe principalmente a pérdidas renales inducidas por la disminución de volumen y el hiperaldosteronismo secundario y, como se ha comentado previamente, se acompaña de alcalosis metabólica.
3.4.1. Tratamiento agudo
Al ser el potasio un catión predominantemente intracelular, los niveles séricos sólo son orientativos del déficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de potasio son inferiores a 2 mEq/l, el déficit total puede superar los 800-1.000 mEq. La reposición debe iniciarse preferentemente por vía oral. Sin embargo, debe considerarse como prioritaria la vía intravenosa en los siguientes casos: intolerancia a la vía oral, sospecha de íleo paralítico, hipopotasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalización.
Por vía intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potásico y deben adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solución en la cual su concentración no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los 20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las razones señaladas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habrá que administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposición, hay que monitorizar a menudo el potasio sérico. Para reducir el riesgo de flebitis, conviene perfundirlo a través de una vía central, aunque es aconsejable no progresar el catéter hasta la aurícula, para no exponer cargas excesivas de potasio a las células de conducción. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposición de potasio no se planifique para varios días, sino que se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analítico la eliminación urinaria de potasio, que permitirá ajustar la dosis de reposición atendiendo no sólo al déficit calculado, sino también a las pérdidas. En este sentido, es importante destacar que la disminución de la excreción urinaria de potasio permite predecir la existencia de un déficit de potasio aun a niveles subclínicos y con días de antelación a la aparición de valores plasmáticos de hipopotasemia.
3.4.2. Tratamiento crónico
En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calórico lo permita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejemplo, los cítricos. La forma más generalizada de administrar potasio es en cloruro potásico. Está comercializado en forma de comprimidos, pero si no están disponibles, pueden administrarse ampollas mezcladas con zumo (por su mal sabor) por vía oral.
Las preparaciones de potasio de administración oral más utilizadas son:
• Ascorbato de potasio (Boi-K®: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio [390 mg]; Boi-K aspártico®: 1 cápsula contiene 25 mEq de potasio).
• Gluconato potásico (baja en España, pero disponible en Estados Unidos y Sudamérica de varias formulaciones, como Kaon®: 1 sobre contiene 20 mEq de potasio).
• Cloruro potásico (Potasión® cápsulas: 1 cápsula contiene 8 mEq de potasio).
• Glucoheptonato de potasio (Potasión® solución: 5 ml contienen 5 mEq de potasio).
• Citrato potásico (Acalka®: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio), usado para la alcalinización de la orina en la litiasis.
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la más grave de las alteraciones electrolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos. Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados. Su incidencia está aumentando sobre todo en la población anciana tratada con fármacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, inhibidores de la renina o diuréticos ahorradores de potasio). No es infrecuente que algunos de estos fármacos se utilicen de forma simultánea en un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por tanto, prevenible.
En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce.
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Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtubularde potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. |
Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figura 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efectuar la determinación de laboratorio es una de las causas más frecuentes, ya que se producen grados variables de hemólisis. Las enfermedades que cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia, ya que durante el proceso de coagulación de la sangre los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio intracelular al extracelular.
La disminución del filtrado glomerular puede producir hiperpotasemia. Sin embargo, de no intervenir otros factores (fármacos, hipercatabolismo marcado, etc.), la insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepción importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con grados menores de disminución del filtrado glomerular. El cuadro se caracteriza por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales, como la nefropatía diabética, nefropatías intersticiales y la uropatía obstructiva. Al inhibir la síntesis de renina dependiente de prostaglandinas y disminuir, en consecuencia, las cifras de aldosterona, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar una forma medicamentosa de este síndrome. En la insuficiencia suprarrenal, el déficit de aldosterona disminuye la eliminación renal de potasio. En todo paciente con hipotensión grave, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia debe plantearse el diagnóstico de crisis addisoniana y tratarla como tal hasta que no se demuestre lo contrario.
En la práctica clínica, la insuficiencia renal y los fármacos son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la tabla 5 se recogen los fármacos inductores de hiperpotasemia y el mecanismo por el que la producen. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son hoy día una de las causas más frecuentes de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predisponentes (insuficiencia renal, diabetes, uso de diuréticos ahorradores de potasio).
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La administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que ésta no disminuye la concentración de potasio plasmático y debe ir seguida de otras medidas destinadas a promover la entrada de potasio en el interior celular. El bicarbonato debe administrarse sólo a los pacientes con acidosis metabólica concomitante, y siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor. El salbutamol en nebulización o por vía intravenosa y la insulina con glucosa por vía intravenosa son las intervenciones de primera línea que están mejor sustentadas por la literatura y la práctica clínica. En una revisión sistemática reciente, la combinación de agonistas β-adrenérgicos nebulizados con insulina y glucosa por vía intravenosa resultó más eficaz que cualquiera de los tres fármacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada de potasio en la célula. El salbutamol debe usarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica.
Las resinas de intercambio catiónico (Resin Calcio®, Sorbisterit®) eliminan potasio intercambiándolo por calcio en el tubo digestivo, y pueden administrarse por vía oral o mediante enema. Su principal inconveniente es su efectividad limitada y su inicio de acción prolongado, de varias horas. No tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. Además, su administración por vía rectal junto al sorbitol (edulcorante empleado en alimentación) debe evitarse, ya que se han comunicado casos de necrosis colónica asociada a la administración conjunta.
Cuando existe insuficiencia renal grave o las medidas mencionadas fallan, es preciso recurrir a la diálisis. La hemodiálisis es el método más seguro y eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con insuficiencia renal o hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baños de diálisis sin glucosa para evitar la liberación de insulina, con el consiguiente desplazamiento de potasio al interior de la célula y la menor disponibilidad de potasio extracelular susceptible de ser depurado. Por la misma razón, debe suspenderse la perfusión de glucosa e insulina al iniciar la diálisis.
En individuos sin enfermedad renal, la administración de diuréticos constituye la opción más asequible para eliminar potasio, y suelen usarse diuréticos del asa por su mayor potencia.
Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/día: excluir los alimentos ricos en potasio.
Valorar la suspensión de los fármacos que favorezcan la hiperpotasemia.
Administrar resinas de intercambio catiónico: poliestirensulfonato cálcico (Resincalcio“ o Sorbisterit“) por vía oral o en enema (v. tabla 6).
Administrar diuréticos con acción en el asa de Henle, como la furosemida y la torasemida, para aumentar la eliminación de potasio.
IMFORMACION OBTENIDA Y GRACIAS A: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=63
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