Thursday, 29 April 2010

Disease in humans

Although much less publicized, Hyperkalemic Periodic Paralysis has also been observed in humans. In humans the disorder causes episodes of extreme muscle weakness, with attacks often beginning in infanthood. Depending on the type and severity of the HyperKPP, it can increase or stabilize until the fourth or fifth decade where attacks may cease, decline, or, depending on the type, continue on into old age. Factors that can trigger attacks include rest after exercise, potassium-rich foods, stress, fatigue, weather changes, certain pollutants (eg: Cigarette smoke) and periods of fasting. Muscle strength often improves between attacks, although many affected people may have increasing bouts of muscle weakness as the disorder progresses (abortive attacks). Sometimes with HyperKPP those affected may experience degrees of muscle stiffness and spasms (myotonia) in the affected muscles. This can be caused by the same things that trigger the paralysis, dependent on the type of myotonia. (See also paramyotonia).
Some people with Hyperkalemic Periodic Paralysis have increased levels of potassium in their blood (hyperkalemia) during attacks. In other cases, attacks are associated with normal blood potassium levels (normakalemia). Ingesting potassium can trigger attacks in affected individuals, even if blood potassium levels do not rise in response.

Hypokalemic Periodic Paralysis

What is Hypokalemic Periodic Paralysis (HypoKPP) and what are the symptoms?

Hypokalemic Periodic Paralysis is a rare inherited muscle disorder that causes episodes of paralysis or weakness. During severe attacks the patient may become totally unable to move and even appear unconscious. Despite being unable to speak or open their eyes the patient is awake and completely aware of their surroundings during attacks.
Patients with HypoKPP typically begin showing symptoms in the first or second decade of life, often as they enter puberty. About 65% develop symptoms before the age of 16, but first symptoms have been documented in patients as old as 60-70 years. In patients who develop symptoms at a young age attacks may be infrequent at first, but eventually may occur daily.
Episodes may last anywhere from an hour or two to days, and may vary in intensity from episode to episode, with mild localized weakness in a hand, foot, jaw or limbs one time and generalized paralysis the next. Episodes may be accompanied by extreme muscle tenderness and aching or be entirely painless. Patients may also have what are called abortive attacks - fluctuating daily weakness which lasts for extended periods and has even been mistaken for permanent weakness by physicians. This type of weakness becomes more common in patients as they enter their 40s and in some patients abortive episodes may replace paralytic episodes. Patients often find abortive attacks are more disabling than brief episodes of paralysis.
Weakness most commonly affects the muscles of the arms and legs but may affect the trunk as well. Weakness occasionally affects the eyelid muscles (causing droopy lids). In a few patients the muscles involved in breathing and swallowing can be affected during severe episodes. An irregular or weakened heartbeat can occur during episodes as well. Most patients have normal muscle strength between attacks, but muscle tissue is damaged by attacks and this damage may eventually cause permanent weakness in some patients once they reach their 50s and 60s.

What happens to make me weak during episodes?

During episodes of muscle weakness, potassium flows from the bloodstream into muscle cells, affecting the ability of the cell to contract properly. Potassium levels usually fall during attacks but are normal between attacks.

What causes HypoKPP?

All of the periodic paralyses are caused by abnormalities in the ion channels (especially the sodium and calcium channels) of the muscle membrane. The ion channels control the movement of sodium, chloride, potassium and calcium across the cell membrane and from one cell compartment to another. This movement of ions produces the electrical 'spark' which allows our muscles to move. Hypokalemic Periodic Paralysis is caused by a flaw in an ion channel in the muscle membrane. This flaw makes the person with HypoKPP extremely sensitive to decreases in serum potassium that wouldn't bother the average person. Anyone can be made weak by a drastic lowering of serum potassium, but the person with HypoKPP gets weak with even a slight fall in potassium level, and patients with HypoKPP may become profoundly paralyzed while their potassium levels remain within normal limits.

No one in my family has this disease. How did I get it?

In a majority of cases HypoKPP is inherited, but a person may carry, and pass on, the defective gene without ever experiencing any symptoms at all. But some cases just happen, like any other birth defect, for reasons which are unclear.

Will I pass this on to my children and how does inheritance work?

The chances that a child of an affected person will inherit the defective gene is 'statistically' 50%, but not all who inherit the gene will have symptoms. The degree to which children who are affected may vary from one child to the next. One child may be mildly affected, the next seriously affected and the next unaffected. Even identical twins may be affected to different degrees.

“My potassium level is never outside of the normal level yet the doctor says I have Hypokalemic Periodic Paralysis. Why does she call it that? Wouldn't it be better to call it Normokalemic Periodic Paralysis?”

Those with HypoKPP have episodes during which the potassium usually falls. It may only fall by a fraction of a point, and it may never fall below normal, but it usually falls a little. If it does not other criteria may be applied. Those with HypoKPP often respond with an attack of weakness to the administration of carbohydrates (such as a drink of glucose). This weakness disappears when the patient is given potassium, either to drink or by IV. Other simple tests can be applied. In HypoKPP the urine the patient produces during an attack of serious weakness or paralysis can be collected and analyzed. Patients with HypoKPP stop excreting potassium during attacks. This is probably because so much of the potassium in the blood moves into the muscle cell during episodes. Patients with NormoKPP usually react with an attack of weakness to potassium administration. Genetically some cases of so-called ‘NormoKPP’ have now been proven to be a variant of HyperKPP.

What triggers attacks?

Many episodes of weakness are triggered by food. Food triggers include sweet or sugary foods or starchy foods. These are foods like candy, cakes, desserts, soft drinks which are sweetened with sugar, fruit juices, bread, cereal products, rice, potatoes, and pasta. Foods like these are processed by the body very quickly and raise the blood sugar rapidly. The pancreas responds to this rapid rise in blood sugar by producing a lot of insulin. Insulin drives potassium from the blood into the cell, which triggers weakness. Salty foods, like burgers or potato chips, are a trigger for many HypoKPP patients. Getting too hungry, or eating a large meal (especially if you are very hungry) triggers episodes in many patients.
Other common triggers include unusual activity or exercise - usually the day before the attack, but sitting still for too long may also trigger episodes. Patients learn that pacing their activities is absolutely vital to gaining control. Sleep is a potent trigger, and many patients wake up paralyzed. Getting too cold (or too hot) makes some patients weak. Weather changes trigger episodes in some patients.
Many commonly prescribed medications may cause paralysis. These include muscle relaxants and beta-blockers, some types of tranquilizers, analgesics (pain killers), antihistamines, the puffers used to treat asthma attacks, some antibiotics and cough syrups. The eye drops used to dilate the pupil during eye exams have been reported to cause paralysis. Epinephrine or adrenaline , a drug routinely added to local anesthetics is used as a test to provoke attacks in HypoKPP, so obviously is a drug patients should avoid. Many patients report paralysis attacks occurring in the dentist's chair or in the hours following dental work, or after having a wound stitched or a mole removed.
Over the counter drugs can be dangerous and should be avoided if at all possible. If it is necessary to take something it's wise to begin with 1/4 of the recommended dose to gauge the effect on the muscles.

Monday, 26 April 2010

Prognosis of Hypokalemia

The prognosis for periodic paralysis varies. Over activity, bad diet or simply an unfortunate gene mutation can lead to a type of chronic, low level weakness called an "abortive attack," or to permanent muscle damage. Abortive attacks often respond to extra potassium, cutting carbohydrates, getting plenty of rest, increasing doses of medication and gentle daily exercise such as short walks. Permanent muscle weakness is just what it sounds like, permanent, irreparable damage to the muscles. Vacuoles and tubular aggregates form and destroy healthy muscle tissue. This type of damage should show on a muscle biopsy. Not even anabolic steroids can bring these damaged muscles back.
Life span is expected to be normal, but attacks can drop potassium to levels low enough to cause life threatening breathing problems or heart rhythm difficulties. Patients often report muscle pain and cognitive problems during attacks. Migraines occur in up to 50% of all hypokalemic periodic paralysis patients and may include less common symptoms like phantom smells, sensitivity to light and sound or loss of words. Medical literatures states that muscle strength is normal between attacks, but patients tell a different story. "Normal" for them is not exactly the same as "normal" for everyone else.
Because there are dozens of possible gene mutations, some drugs and treatments that work fine for one patient will not work for another. For example, most patients do well on acetazolamide, but some don't. Some patients will do well with extra magnesium (the body's natural ion channel blocker) or fish oil, while these same nutrients will make other patients worse. Patients and care givers should take extreme caution with all new drugs and treatment plans.

How common is hypokalemic periodic paralysis?

 How common is hypokalemic periodic paralysis?

Although its exact prevalence is unknown, hypokalemic periodic paralysis is estimated to affect 1 in 100,000 people. Men tend to experience symptoms of this condition more often than women.

What does it mean if a disorder seems to run in my family?

A particular disorder might be described as “running in a family” if more than one person in the family has the condition. Some disorders that affect multiple family members are caused by gene mutations, which can be inherited (passed down from parent to child). Other conditions that appear to run in families are not caused by mutations in single genes. Instead, environmental factors such as dietary habits or a combination of genetic and environmental factors are responsible for these disorders.
It is not always easy to determine whether a condition in a family is inherited. A genetics professional can use a person’s family history (a record of health information about a person’s immediate and extended family) to help determine whether a disorder has a genetic component. He or she will ask about the health of people from several generations of the family, usually first-, second-, and third-degree relatives.

Excesivo consumo de refresco de cola puede causar parálisis muscular

estudio publicado en International Journal of Clinical Practice.

Los autores del estudio, dirigido por Moses Elisaf, de la universidad griega de Ioannina, señalan que el número de personas que enferman por un consumo desmesurado de ese tipo de refrescos va en aumento, lo que se debe en parte al empeño de las empresas por comercializar tamaños de botellas cada vez mayores.

En el transcurso de su investigación, los expertos encontraron casos de caries, diabetes y debilitamiento de la estructura ósea, además de hipocalemia, un descenso extremo de los niveles de potasio.

Según los investigadores, esta caída del potasio incrementa el riesgo de problemas musculares graves y disfunciones cardiacas, enfermedades que pueden llegar a ser mortales.

"Estamos consumiendo más refrescos que nunca y se han identificado ya varios problemas de salud, incluidos dentales, desmineralización de los huesos, diabetes y el desarrollo del síndrome metabólico" , afirmó el director del estudio, Moses Elisaf.

"Cada vez hay más pruebas que sugieren que un excesivo consumo de cola puede llevar también a la hipocalemia, cuando caen los niveles de potasio en la sangre, lo que provoca un efecto adverso en funciones musculares vitales" , añadió.

En su informe, Elisaf examinó casos de personas que bebían dos o más litros de cola al día.

Uno de los casos documentados es el de una embarazada de 21 años que llevaba seis años consumiendo tres litros de cola al día, a la que se le diagnosticó hipocalemia severa tras ingresar en un hospital aquejada de cansancio, inapetencia y vómitos.

La paciente se recuperó cuando dejó la cola y se le dieron suplementos de potasio.

Otras personas que bebían de dos a nueve litros diarios del refresco presentaban diferentes problemas musculares, "desde un ligero debilitamiento a una parálisis profunda" .

Los científicos manejan varias teorías para explicar este efecto: el contenido de azúcar de la cola podría hacer que los riñones segregaran demasiado potasio, o podría ser la cafeína la que indujera una redistribución del potasio en las células del cuerpo o una segregación excesiva del organismo.

Los componentes más habituales de las bebidas de cola son fructosa, glucosa y cafeína y, según Elisaf, aunque cada uno de ellos juega su papel en la inducción de la hipocalemia, la cafeína parece tener un efecto dominante.

Sin embargo, el experto apunta que las colas sin cafeína también pueden provocar una caída del potasio debido a la fructosa, que puede provocar diarrea.

"En una era donde la industria alimenticia trata de imponer un incremento de las porciones de esos preparados, estos hallazgos pueden tener implicaciones importantes para la salud pública" , escribieron los autores.

Por su parte, una portavoz de la Asociación Británica de Refrescos dijo que los ejemplos usados en el estudio son "
study published in International Journal of Clinical Practice.
The study's authors, led by Moses Elizaphan, University of Ioannina Greece, indicate that the number of people sick from excessive consumption of such drinks is increasing, which is due in part to the efforts of the enterprises market sizes of bottles growing.
In the course of their investigation, the experts found tooth decay, diabetes and weakening of bone structure in addition to hypokalemia, a decrease extreme levels of potassium.
According to the researchers, this drop of potassium increases the risk of serious muscle problems and cardiac dysfunction, disease can be fatal.
"We are consuming more soft drinks than ever and have identified several health problems, including dental, demineralization of the bones, diabetes and the metabolic syndrome," said study director, Moses Elizaphan.
"There is increasing evidence to suggest that excessive consumption of cola may also lead to hypokalemia, when potassium levels drop in the blood, causing an adverse effect on vital muscle functions," he added.
In his report, Elizaphan examined cases of people who drank two or more liters of cola per day.
One of the documented cases is that of a pregnant 21 years after six years consuming three liters of cola per day, which was diagnosed with severe hypokalemia admitted to a hospital after suffering from fatigue, loss of appetite and vomiting.
The patient recovered when he left the queue and was given potassium supplements.
Other people who drank two to nine liters of soda a day had different strain, "from a slight weakening of deep paralysis."
Scientists manage various theories to explain this effect: the sugar content of the tail could cause the kidneys to excrete too much potassium, or it could be that caffeine induced a redistribution of potassium into cells of the body or excessive segregation of the body.
The most common components of cola drinks are fructose, glucose and caffeine and, as Elizaphan, although each plays a role in the induction of hypokalemia, caffeine seems to have a dominant effect.
However, the expert points out that the caffeine-free colas can also cause a drop of potassium due to fructose, which can cause diarrhea.
"In an era where the food industry seeks to impose an increased portion of such preparations, these findings may have important implications for public health," the authors wrote.

For its part, a spokesman for the British Soft Drinks Association said that the examples used in the study are "


El potasio es el segundo catión más abundante en el organismo. El hombre adulto de 70 kg posee unos 3.500 mEq de potasio, o sea 50 mEq/kg; en la mujer esta cantidad es de 40 mEq/kg. Es el principal catión intracelular y tiene un papel crítico en el metabolismo de la célula.
Su concentración sérica normal oscila entre 3.5 y 5.0 mEq/l. Esta concentración puede verse seriamente incrementada cuando cantidades aun muy pequeñas de potasio egresan del interior de la célula, especialmente si existe alguna anormalidad en la función excretoria del riñón.
Igualmente, el transporte de potasio del LEC hacia el interior de la célula, resulta en hipokalemia. Las hiperkalemias y las hipokalemias se observan con mínimas transferencias a través de la membrana, en razón de que apenas un 2% del potasio corporal se encuentra en el líquido extracelular.
La dieta occidental normal contiene entre 50 y 100 mEq de potasio, o sea que la ingesta es del orden de 0.7-1.3 mEq/kg/día (carnes, frutas, verduras) cuando se administra una carga oral o IV de potasio, aproximadamente la mitad es excretada por el riñón en 6-8 horas. Aun con una reducción absoluta de la ingesta de potasio, el riñón efectúa una excreción obligatoria de de 5-15 mEq/día. O sea que a diferencia de lo que ocurre con el sodio (que puede disminuirse a niveles menores de mEq/día), la conservación de potasio no es totalmente eficiente. Además también hay una pérdida obligatoria de potasio en el tracto gastrointestinal y la piel (que no es menor de 10 mEq/día). Esto quiere decir que la ingesta mínima diaria de potasio en el adulto normal es de 10-25 mEq.
Se entiende por hipokalemia la disminución de la concentración sérica del potasio a cifras menores de 3.5 mEq/litro. Suele ser causada por disminución del aporte, redistribución transcelular o pérdidas excesivas.
El potasio es el principal electrolito intracelular puesto que mas del 98% del elemento corporal se almacena dentro de las células. Las causas de la hipokalemia se clasifican en cuatro grandes grupos:
  1. reducción de la ingesta
  2. pérdidas gastrointestinales
  3. pérdidas renales
  4. anomalías de la distribución intra/extracelular  
Reducción de la ingesta. No es frecuenta que la reducción de la ingesta sea causa principal de la hipokalemia pues el potasio se encuentra en casi todos los alimentos naturales, como la carne, los vegetales y las frutas. En los pocos casos en que se consumen menos de 20 mEq/día de potasio, aparece al cabo de varias semanas, una hipokalemia leve y poco sintomática, a diferencia de lo que ocurre con otros síntomas de malnutrición, que son más ostensibles.
Pérdidas gastrointestinales. Todas las secreciones gastrointestinales contienen potasio. De ahí que todo paciente que tenga pérdidas de líquido por el tracto gastrointestinal debe ser considerado como susceptible de sufrir hipokalemia, especialmente aquel que tenga vómito, diarrea, aspiración por sonda o fístula gastrointestinal.
Pérdidas renales. La causa más frecuente de las hipokalemias severas es la pérdida renal. Los diversos mecanismos se enumeran en el cuadro No.1.
Cuadro No. 1

Anomalías de la distribución. Normalmente el 2% del potasio es extracelular. Ocasionalmente el potasio se desplaza hacia el interior de la célula, por lo cual el suero se torna hipokalémico. En la alcalosis, por ejemplo, el potasio de los depósitos extracelulares se transporta al interior de la célula a cambio de hidrogeniones (el potasio disminuye de 0.4 mEq/litro por cada 0.1 de aumento de pH). Otro factor importante es la insulina, puesto que ésta facilita el transporte intracelular del potasio. De allí que se debe tener cuidado de no causar una hipokalemia durante el tratamiento insulínico, especialmente durante el manejo de la cetoacidosis diabética.
En la fase inicial del tratamiento de las anemias megaloblásticas con vitamina B12 se transportan grandes cantidades de potasio al interior de los eritrocitos y las plaquetas provocando una hipokalemia.
El cuadro clínico depende del grado de hipokalemia y la velocidad de la pérdida. Las pérdidas superiores al 10% del potasio son sintomáticas con manifestaciones clínicas que incluyen:
  1. Musculoesqueléticas: debilidad muscular, fatiga, astenia, calambres, parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. Si el potasio desciende por debajo de los 2.5 mEq/litro se produce deterioro bioquímico con elevación de las enzimas musculares y cuando desciende de 2.0 mEq/litro se puede presentar rabdomiolisis y mioglobinuria. La debilidad muscular suele ser ascendente y proximal y puede variar desde una debilidad discreta hasta parálisis total y paro respiratorio.
  2. Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias cardíacas (especialmente en asociación con cardiopatía isquémica y tratamiento con digital) y cambios electrocardiográficos que incluyen ensanchamiento, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda P.
  3. Metabólicas y renales: alcalosis metabólica, disminución en la capacidad para concentrar la orina con poliuria, disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular
  4. Gastrointestinales: estreñimiento, íleo  
Es importante aclarar durante el interrogatorio el posible abuso de diuréticos, la práctica de vómitos autoinducidos y el abuso de laxantes.
El examen indispensable es la medición de los niveles séricos de potasio concomitantemente con la toma del registro electrocardiográfico. Es útil para descartar o confirmar la existencia de una alcalosis, los gases arteriales, los niveles de glucosa en sangre y las pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno uréico). La gasimetría arterial permite identificar una alcalosis metabólica, con la cual frecuentemente se asocia la hipokalemia.
El tratamiento, que se orienta a corregir la causa de la hipokalemia, depende del origen y la gravedad de las manifestaciones.
  • Si el paciente tiene niveles de potasio superiores a 3.0 mEq/l sin cambios importantes en el electrocardiograma, es preferible el tratamiento oral, si la situación clínica lo permite. Se incluyen modificaciones diabéticas con alimentos ricos en potasio (frutas y vegetales) y suplementos orales (fosfatos y cloruro de potasio), aunque estos últimos suelen producir irritación gástrica. Una alternativa son los diuréticos ahorradores de potasio (espirinolactona o amilorida). Estos fármacos no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal o diabéticos, quienes generalmente tienen alterados los mecanismos homeostásicos del potasio.  
  • Si el nivel sérico del potasio es superior de 2.5 mEq/l sin cambios en el electrocardiograma, se emplea el cloruro potásico por vía intravenosa a una tasa de 10 mEq/hora y en concentraciones de 40 mEq/litro.  
  • Si el potasio es menor de 2 mEq/l y se acompaña de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones neuromusculares graves, es necesario instaurar tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potásico por vía intravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentraciones hasta de 60 mEq/l. Esto requiere vigilancia electrocardográfica contínua y medición de los niveles séricos de potasio cada 4 horas para evitar la aparición de una hiperkalemia transitoria con sus posibles efectos cardiotóxicos. Una vez superada la situación de emergencia, debe continuarse una reposición más lenta.  
  • Los pacientes con cetoacidosis diabética constituyen un grupo especial, cuyos niveles séricos de potasio se han de vigilar con mucho cuidado. La cetoacidosis diabética se acompaña de una enorme pérdida de potasio causada por la diuresis osmótica y, a veces, por el vómito. El nivel de potasio inicial en suero puede ser normal o incluso algo elevado, pero a medida que se corrige la acidosis la cifra de potasio disminuye. Además, la insulina produce un desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular. Todo esto causa una caída brusca del nivel del potasio que se debe controlar por lo que están indicadas dosis de potasio IV en el tratamiento de este cuadro clínico.  
En algunas ocasiones, la hipokalemia se asocia a un descenso de los niveles de magnesio, especialmente si existen antecedentes del uso de diuréticos. Por lo tanto es aconsejable añadir magnesio al potasio (sulfato de magnesio, 2-5 ml cada 6 horas).
Se puede calcular con cierta aproximación la deficiencia total del potasio corporal en relación con las cifras del K plamático:
Con 3.0 mEq/l: déficit de 10%
Con 2.5 mEq/l: déficit de 15%
Con 2.0 mEq/l: déficit de 20%
El contenido total de potasio se calcula contabilizando 60 mEq/k. Ejemplo:
Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq
K sérico 2.5 mEq/l . Déficit 3.500 x 15% = 525 mEq
Para la corrección se usa Soletrol K (cloruro de potasio), cuya presentación es la ampolla con una concentración de 2 mEq/ml
Cogan MG. Fluid & Electrolytes. Physiology and Pathophysiology. Prentice Hall International Inc. Appleton & Lange. East Norwalk, 1991
Mora JM, Delgado VA, D’achiardi R. Trastornos del potasio. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Capítulo Central.
Ediciones Act Med Colomb. Santafé de Bogotá, 1994
Silva E, López C, Ramírez J. Trastornos del potasio. en: Compendio de Terapéutica. Segunda edición. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Capitulo Central.
Ediciones Act Med Colomb. Santafé de Bogotá, 1992
Valencia A, De la Cruz J. Síndrome de Bartter. Actualizaciones Pediátricas.
Fundación Santafé de Bogotá 2:129, 1992

Friday, 16 April 2010

Parálisis periódica hipopotasémica: test de ejercicio

Las parálisis periódicas son enfermedades relacionadas con la disfunción de los canales iónicos de la membrana de la fibra muscular. El diagnóstico neurofisiológico mediante el electromiograma (EMG) convencional es poco satisfactorio cuando se explora al paciente en la fase asintomática, ya que muestra con frecuencia cambios inespecíficos. Además, no identifica las alteraciones en la excitabilidad muscular. El test de ejercicio consiste en determinar la variación del área o la amplitud del potencial de acción muscular que se obtiene mediante estímulos eléctricos que se repiten periódicamente durante varios minutos, tras haber realizado un ejercicio local con los músculos explorados. Es una técnica sencilla que permite objetivar una reducción significativa de la amplitud o del área del potencial de acción (de más del 40% o del 50% respecto al valor basal) en determinadas enfermedades producidas por una disfunción de los canales iónicos, mientras el paciente se encuentra en fase asintomática. Casos clínicos. Presentamos tres pacientes diagnosticados de parálisis periódica hipopotasémica. Durante la fase asintomática, se encontraron cambios miopáticos característicos en el EMG sólo en un caso y alteraciones inespecíficas en los dos restantes. Sin embargo, el test de ejercicio que se realizó también en la fase asintomática mostró una respuesta patológica característica en los tres pacientes. Conclusión. El test de ejercicio es una técnica que permite objetivar indirectamente la pérdida progresiva de la excitabilidad de la membrana de la fibra muscular y contribuye al diagnóstico de los pacientes asintomáticos.